新保险（六）：健康险发展趋势和构建大健康生态必要性

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文章主要跟大家分享，关于健康险的发展状况及构建互联网健康生态的必要性！


以下是数字化转型的分享线路图，您现在所在的位置为序号的分享：产品创新之新保险篇。


从马云提出"五新"之后，各行各业都开始在行业称前面加一个"新"字从而突出行业与技术的融合，所谓推陈出新，保险行业也不例外。从2018年初到现在，"新保险"三个字推的最狠的非众安莫属。数字化升级与转型产品篇，我们也借用"新保险"三个字作为全篇的定调之词。
文章是本系列的第六节：新健康。之所以将健康险的整部分起名字叫"新健康"，主要是健康险部分，是和医疗健康强相关的业务，同时就业务本身而言，商业健康险是未来保险业务中最具看点的部分，也是机会最多的部分。
关于新健康，将从我国当前的现状、展望、健康保险的框架体系、现阶段中国大陆医疗生态系统、保险公司建设中国健康医疗生态的趋势等部分分享，enjoy~
一、我国医疗健康，及健康险业务现状</b>
1. 商业健康保险发展与居民不断增长的健康需求不匹配不平衡</b>
根据中国保险行业协会发布的《2018·中国商业健康保险发展指数报告》显式，我国商业健康保险发展仍处于基础水平，有很大提升空间。其中，中国商业健康保险发展指数为63.0，与2017年（60.6）相比虽有所提升，但整体发展处于基础水平， 仍有很大提升空间。
另一方面，我国居民重视并高度关注自身健康，但在商业健康保险配置方面， 有认知无规划、有规划无行动等知行不一的情况仍较突出。我国大中城市居民对健康的重视度与关注度较高，体现为受调研群体的健康充足度处于相对较理想的水平（77.6）；但保障维度得分较低（51.6），有认知无规划、有规划无行动等知行不一的情况仍较突出。
国民对自身所面临的健康风险意识以及对商业健康保险保障的认知方面虽有所增强（保障认知度58.3），但落实到商业健康保险的规划配置与具体实践方面表现不足（保障规划度55.9，保障充足度仅47.7）。
除了进一步加强对社会公众的健康保险保障方面的教育外，商业保险机构与医疗健康服务机构应增强商业健康保险产品与服务供给之间的纽带联系，通过创新产品设计、丰富产品供给，切实满足老百姓对自身或家庭所面临健康风险与财务风险的保障需求，促进其通过配置商业健康保险加强个人、家庭对健康风险、 经济风险的抵御能力。
从年龄角度讲，60后群体健康资讯来源较传统，关注医疗健康服务的可及性；70后群体已进入家庭稳定阶段，健康保障认知较理性，关注自身及家庭的健康风险保障的覆盖能力与水平；80、90后群体在商业健康保险配置方面更具前瞻性，并倾向于通过新媒体获取健康资讯与产品服务。
从行业角度而言，健康险保费增长迅速，但健康险密度和深度仍与发达国家存在一定差距，存在较大提升空间。
2. 保险保障严重不足</b>
从保险业务角度看，总体而言，我国医保覆盖广，但保障力严重不足，按照《发展权：中国的理念、实践与贡献》 显示：截止2015年底，中国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，覆盖率在95%以上。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内医疗费用报销比例分别达80%以上、70%以上和75%左右。然而，从医疗支付比例来看，我国39.7%的医疗费用由个人支出，与其它发达国家相比，个人负担较重，保障力度不足。
商业健康险作为以市场为导向的支付方式，将缓解个人医疗费用压力，提高社会医疗保障制度。
第二个，我国医保控费能力弱，医保基金将面临赤字危机。我国医保基金的运作管理原则是"收支平衡、略有结余"，因此控费能力差。同时，大部分医院实施的是按项目、按药品加成的收费方式，该种方式使得医生通过多开药、多开检查项目获得利润，诱导了过度医疗。
此外，《中国医疗卫生事业发展报告2017》 预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空7353亿元的严重赤字。商业健康险的发展可有效弥补医保不足。在成本支出方面，健康险利用市场规律帮助医院合理控费，同时，还可增加社会保障的收入来源，减轻国家医保基金的负担。
第三，商业健康险可以有效补充医保缺口，提升保障力度。我国基本医保保障内容有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料不予保障。如孕期检查中的唐筛，口腔种植、修复，进口药品等。另一方面，医保报销额度有限，且下有门槛、上有最高额，2016年，国家推行大病险后，医保报销额度最高可到30万。
因此，现阶段，健康险产品的设计可从拓展保障范围和提升保障力度切入，为参保人提供更全面的医疗健康保障。
第四，商业健康险可补充高端市场，提供高效且优质的医疗服务。高收入人群在就医时，对医疗服务的价格敏感度较低，其需求更多的在于高效且高质的医疗服务、舒适的就医环境上。相对而言，基本医保以较高的报销比例（以城镇职工为例，住院报销比例85%-97%之间）提供相对优惠就医价格。
另一方面，我国居民在就医时，面临的限制和问题较多，如居民只能在公立医院和少部分民营医院就医，医院排队时间长、问诊时间短且形式单一、病房拥挤等。
因此，基本医保与高端人群的需求并不匹配，产生了市场缺口。商业健康险可基于高端人群对于高效及优质医疗服务的需求，设计产品，赢得市场。
3. 人口两极化趋势加深</b>
根据联合国经济和社会事务部人口司的数据，我国人口老龄化速度正在加快。2018年我国65岁以上的老龄人口将超过1.5亿，占总人口比例的11%，预计到2030年，65岁以上老龄人口将超过2.4亿，占人口总量17.1%，占全球老龄人口的四分之一，甚至更高。


图：中国老龄人口占比 2018 VS 2030


图：中国与世界人口老龄比例趋势
人口的另一极就是新生儿童数量的变化趋势，自2016年开放二胎政策以来，我国生育率的确出现了一些反弹，但并未达到相关部门每年300万新增人口的预期，预计未来我国的政策会继续开放，生育率有望进一步提升。当然，这是建立在经济动力充足，居民生活条件持续改善的前提下。


图：2010年-2017年我国新生儿童数量级二孩政策影响
综上，如果保证经济持续稳定缓慢增长的前提下，我国未来几十年，人口金字塔结构将会出现"上下越来越宽，中间越来越窄"的情况，由于老人、儿童是平均医疗费用支出远高于整体平均水平的，所以可以预见未来的人口年龄结构变化，会导致整体社会医疗费用增速提高。
4. 个人卫生支出压力大，居民需求升级动力强劲</b>
过去四十年，中国医疗健康服务，整体上都处于"医疗服务"为主的阶段，由于存在严重的供给不足的情形，就医难、治病难是行业共识，解决问题成为用户、保险公司和医疗健康服务业三者的核心诉求。
随着收入水平提高，观念的转变，我国医疗健康产业将从纯粹的解决问题的医疗服务升级为健康服务，用户开始从治病诉求转向预防诉求，越来越注重隐私，更愿意为好的服务支付溢价，由此将带动中高端医疗健康服务业的发展，同时刺激这一领域健康险的需求。


图： 1997-2017 年中国卫生总费用及 GDP 占比，来源：安永


图：2015 年中美德英医疗费用支出结构，来源：安永
2017年中国卫生总费用为5.16万亿元，占GDP的比重为6.2%，该比重近年来平稳上涨。 2017年个人现金卫生支出为1.49万亿元，占卫生总支出的28.8%。 虽然个人支出占比在不断降低，但仍远高于其他发达国家。受各国医疗保险模式不同的影响，各国的医疗费用支出结构也大不相同，我国的个人医疗支出负担重，保障力度不足。
注：在发现和预防的诉求上，比较代表的场景包括健康管理、体检、高端妇幼医疗服务、消费性医疗健康服务、智能设备辅助健康管理等等，都会是蓝海。
5. 慢病市场刺激健康产业发展</b>
受老年病、慢性病患病率的提升和发现的刺激，健康产业潜力将被极大的刺激。根据卫计委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，从2003年到2013年十年间，我国居民糖尿病、心血管疾病以及癌症等慢性病患病率从12.33%增加到了24.52%，提高了一倍多，而且仍在提高。因慢性病死亡的人数占总死亡人数的86.6%，该数字也在持续增加。


图：中国慢性病情况，来源：德勤


图：中国前十名致死原因与世界对比，来源：德勤
慢病管理、健康管理产业将会受以上刺激，产生空前的机会。同时，根据国务院"健康中国2030"的规划，到2030年，重大慢性病过早死亡率要下降到30%，同时，根据2018年2月发布的《中国防止慢性病中长期规划（为017——2025年）》中提到，2017年中国癌症五年存活率是30.9%，目标是2020年提高5个百分点，到2025年提高10%。
也就是政策利好。
二、中国医疗生态系统</b>
对比全球其它国家，我国整体医疗支出仍然较低。同时，受到保险保障范围的限制，病人同时面对高昂的自费用问题，随着时间的推移，病人高昂的自付费用将增加我国居民对健康保险的需求，这是一个利用高昂医疗费换取保险教育的过程。
1. 现阶段中国医疗生态系统</b>
按照德勤在《决胜中国健康保险行业》报告中的预断，未来10年，保险公司在中国市场依然会保持不低于20%的增长，与此同时，费用支出也会有巨大的增长，盈利会普遍较低，主要原因还是缺乏差异化的医疗产品、服务和质量。


图：中国社会医疗保障体系，来源：安永
我国的社会医疗保障体系分三级：
托底层是由政府主导的城乡医疗救助及社会慈善捐助；
主干层是由政府牵头，个人和组织共同参与的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗；
补充层是大病医疗保险，以及由个人、组织、社会主动自愿参与投保的商业健康险。
不同于美国商业保险模式，我国社会医疗保险由政府牵头，从二十一世纪初的"广覆盖"，到十八大提出的"全覆盖"，未来医疗支付方和服务方将坚持走公立为主，私立为辅的模式。


图片来源德勤《决胜中国健康保险行业
2. 用户对公共医疗保障服务普遍满意度较低，无法支撑大额医疗支出</b>
根据安永报告显示，由于公共医疗保障范围严重不足，大部分的受访者（54%）评价选择了"一般"， 39%的受访者选了"不满意"，只有7%的受访者表示"满意"或"非常满意"。


同时，由于公共医疗保障覆盖范围不足，自费医疗支出，尤其是大额医疗支出，仍是中国用户的主要关心问题。调查显示，用户通常会考虑为应对可能的医疗花销而储蓄。尽管如此，受访者中约有33%的人表示没有积蓄，而40%的人积蓄不超过10万元人民币，并担心这一积蓄金额对于应对重大医疗紧急情况是不够的。
当问及受访者是否认为储蓄足够时，仅有22%的人表示有足够的积蓄以应付未来可能发生的各类健康问题， 37%的人表示没有足够的积蓄应对，另外41%的人不确定积蓄是否足够。


图：居民无法支撑大额医疗支出，来源：安永
3. 变革的两股主要力量</b>
由于医疗市场长期处于供给侧严重不足的情况，极大的市场红利不断刺激时依托于科技的互联网企业进入，并进行大规模的投入，从而从侧面推动了保险公司进入健康险价值链整个阶段，进而在保险售后市场不断涌现出新的商业模式。
例如：医疗服务管理、医疗服务供给、医疗产品分销，甚至进入到医疗产品生产环节，这是健康险于中国医疗健康行业未来10年最具价值的地方。例如：平安集团利用平安好医生切入互联网医疗市场；中国人寿百亿布局大健康产业等等，都在不断凸显医疗健康生态系统的整合趋势。
可以看出，主导医疗健康进入深度变革的两股力量分别是互联网企业、传统保险公司。前者的逻辑在于手握海量的流量和资本，依托于技术的积累不断试探医院的底线；后者的逻辑在于拥有支付（保险就是支付能力）主导权，同时依托海量的资本进行买买买。流量就是上帝，谁支付谁是大爷，恒古不变，唯一的问题是，医院什么时候放下矜持。
4. 放眼望全是"蓝海"</b>
没有太大的场景创新，健康险市场未来3~5年，依然是保险龙头企业通过横向整合而不断巩固市场领导地位的过程，小企业和跨国公司的进入，只能通过寻求整个医疗生态系统的市场空白区域，进行差异化定位或利基市场的战略定位，从而锚定自己的优势。
但是整个医疗健康生态系统，放眼望去，几乎全是"蓝海"，或者等待被颠覆的"旧的红海"。无论从保险业务、保险医疗整合、医疗供给端讲，每一个方向上都是海量的机会。


图：保险公司管理中国医疗生态系统的趋势
（1）一流企业制定标准
这几乎是保险业医药整合过程中，必须面临的难题，也是最大的机会，医药数据、就诊数据、用户基本信息数据、保险数据等标准化、统一化之后，才有可能实现真正意义上的商保直赔、保险公司直付、自由医生集团等等这些概念，否则在全国范围内跨医院、跨保险公司、跨自由医生集团实现数据流、资金流、信息流的互通有无，简直天方夜谭。这是机会一。
（2）文明的过渡地带
这是健康服务市场的另外一个非常大的特征，就是保险公司要计算医疗的整个分销渠道和设备供应商成本。因此非专业人士必须要通过一些手段理解并管理整条渠道上的成本与效率，我将其称之为医药公司与保险公司的过渡地带，也就是保险和医疗健康服务两个文明融合过程中的摩擦从而产生的溢价。
过渡地带的价值在于同时可以为保险公司、医疗健康行业各类机构提供对方的服务，一方面利用过渡地带可以赚取溢价，同时，把握好机会也可以做出新型的生态。
（3）中端医生资源
中国的患者都是谁在服务？
有两个群体，影响巨大：一个是奔波在乡间小路上的乡村医生，另一个就是医院堡垒中的中端医生，俗称主任级医师。
超过8亿多的农村地区，每个村或者几个村共用一个乡村医生，小痛小痒、配药买药都是这个群体在服务，这些病症无需去医院挂号，实际上这8亿人也不会挂号，在互联网化浪潮中，他们将会是永远无法"在线"的乡村医生。
在城市各大医院守着制度等待提升职称的中级别医生，才会是医疗互联网化过程中最为"稀缺"的资源，一方面他们无法达到顶级专家的金子招牌，另一方面，他们拥有AI无法取代的实力。
（4）数据的博弈
无论是制定标准、过渡地带的把控，还是我们在互联网生态建设中所讨论最为关键的能力是"用户画像"，这些都是数据。也就是说，医疗健康生态的未来赢家，明面上是医生资源的控制能力，暗地里是用户的所有价值数据。


图：2017年中国现有医疗健康数据供应方来源：艾瑞咨询
三、中国健康险生态</b>
健康保障是重大民生工程，在整个生态大图中，监管扮演重要角色。十三届全国人大一次会议确立了新的监管架构，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、银行保险监督管理委员会将带领生态各参与方，深化医药改革进程、强化医疗保障体系、规范商业健康险建设。
健康险的源头是对人的服务，不能割裂地只看保险本身，"医保药健"联动是关键。
客户直接或间接地从保障支付方获得健康保障经济补偿；从医疗服务方获得诊断、治疗、配药等服务；从健康服务方接受全周期的健康服务，获取健康激励。支付方与服务方实现客户通、数据通、系统通，有效平衡各方利益是健康险生态良性可持续发展的关键。


图：中国健康险生态大图，来源：安永
1. 我国健康保险框架</b>
当前我国的健康险服务是一个多层次的保障体系，主要有社会医疗保险、长期护理保险制度、补充医疗保险和商业健康保险组成。由社会个雇主提供的保障主要针对医疗费用的补偿，近年来加入了对老年失能人员长期护理费用和服务的保障；个人购买的健康保险形式和功能也开始逐步多样化。


我国健康保险体系构成来源广发证券发展研究中心


图：健康险的主要险种，来源，海通证券


图：现阶段中国医疗保障体系，来源：海通证券
3. 我国商业健康保险仍有很大提升空间</b>
从中国和英国、德国、美国健康保险深度的对比来看，实行国家卫生服务体制的英国，商业健康保险的深度最低；商业健康保险占比最高的美国，深度低于德国，原因可能包括管理式医疗更加有效的控制了医疗费用、从而降低保费，以及健康保险购买的持续性问题、无医疗保险人群存在等。
德国的商业健康保险深度较高，是由于德国的社会医疗保险施行可以由商业保险替代的机制，选择退出社会保障而参与商业医疗保险的人群，为了获得更优质的医疗服务和资源，会花费更多的保费。


图：中国与英、 德、 美等国商业健康保险深度情况，来源：广发证券
中国的健康保险， 在"新国十条"颁布之后，有了更加显著的发展，同时相关医药体制改革、社会医疗保险政策等也都鼓励商业健康保险公司积极参与， 健康保险深度（剔除2015和2016年理财型产品数据）有了明显增长、 2017年已达0.49%。
我国的社会医疗保障模式区别于英国和美国模式， 与德国的模式更加接近、 但在政府卫生投入以及个人医疗保险支出水平方面距离德国还有较大差距；在考虑我国未来健康保险发展空间时，可以把德国作为标准、把美国作为参照。
4. 健康险将是人身险公司重要业务增长点</b>
近年来监管政策旨在引导行业回归保障， 对保险产品的保险期间、风险保障比例等都做出了严格的规定，使保险期间得到延长、风险保障水平得以提升，尽管一定程度上加大了销售难度，但客观上有利于产品价值的提升；另一方面，行业对保障型产品的重要性认识逐步增强，以大型公司为代表的寿险公司更加关注保费的构
成和价值贡献；并且居民对保障型产品、特别是健康险的需求在不断提升，同样有利于公司发展高价值的产品。以大型寿险公司为例，健康险的占比近年来基本保持上涨趋势（ 特别是新华保险，聚焦健康险为未来发展的重要方向） 。


图：A股上市险企健康险在寿险业务中的占比情况，来源：广发证券
海通证券在一份报告中，直接判断：得健康险这得天下。
四、保险公司布局大健康产业</b>
作为通过保险产品拥有大量客户资源和预付资金的支付方，保险公司具备延伸至下游服务产业，从而在风险发生后直接向客户提供优质服务（而非单纯补偿金） 的潜力。若保险公司能够成功地经营、管理乃至整合下游服务行业，那么公司就可以获取三差之外、来自服务本身的新利润池。
具体至医疗保险和与其紧密关联的大健康产业， 保险公司可基于通过销售医疗保险掌握的客户和资金，进军医疗服务和健康管理行业，直接向客户提供从预防到诊疗的全方位服务，从而打造大健康生态闭环。
实践方面，保险公司正在以自建、参股、战略合作、并购等方式进入医疗服务和健康管理领域，具体包括线上医疗咨询、线下医院诊所、智能硬件、养老社区等多种形式。如中国平安打造"平安好医生"和"万家诊所"，泰康和阳光保险投资成立民营医院，众安保险与微医集团合作推出互联网医院门诊险等等。
1. 中国平安： 科技支持的医疗健康生态圈</b>


目前平安除发展传统健康险业务外， 还将创新科技聚焦于大医疗健康产业。构建"医疗健康生态圈"，通过流量端和支付端进行切入，已构建完善的"患者－ 提供商－ 支付方"的综合模式。
在流量端，"平安好医生"通过提供医疗服务和健康管理服务汇聚流量，通过高频的健康管理服务带动低频的医疗服务实现高活跃和留存；截至2017年底，累计注册用户约1.9亿。"万家医疗"依托互联网和创新科技，推出国内首个标准化诊所管理服务平台，全方位提升基层医疗机构服务水平；截至2017年底，已有超2万家诊所使用该云平台系统，累计上线诊所5.8万家，占城镇民营医疗机构34.0%。
在支付端，"平安医保科技" 作为科技驱动的管理式医疗服务平台，通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同，为医保、商保、医疗健康产业上下游的服务提供商、以及个人用户提供一揽子智能化解决方案，已接入超过2000家医院。
在大数据方面，平安医疗健康领域覆盖8亿人口、 200多个城市医保服务、 2000多家医院；在人工智能方面，医疗影像研究在国际医学影像领域权威评测LUNA排行榜上，分别以95.1%和96.8%的精度取得"肺结节检测"和"假阳性筛查"的双世界第一；在区块链和云技术方面，也积极为医疗健康业务提供支持。
在公共健康领域，为深圳、重庆等多个城市建立疾病防控、预测及预防体系，利用平安全球先进的医疗健康大数据，建立了传染病、多发病、慢性病预测和防范管控模型。
2. 中国太保： 打造围绕专业健康险公司的健康管理平台</b>
太保安联健康险公司，定位于打造太保集团的商业健康险产品研发、运营风控和健康服务平台。公司根据客户生命周期中健康保障和服务需求，加快产品创新；通过人工智能等科技的应用和数字化工具的建设，改善客户体验；继续布局健康管理建设，深化与医疗机构的合作， 为客户提供全周期的健康管理服务。
同时，助力寿险营销员获客，实现业务增长；2017年，太保安联健康实现保险业务及健康管理费收入12.59 亿元，同比增长139.8%。
在健康险的扩展领域， 太保集团投资了联营企业"质重医院"，侧重肿瘤科、医学检验科、临床体液等方面的研发与治疗。
在外部合作方面， 太保安联在2015年与"阿里健康"签署战略合作协议， 双方将围绕健康服务业的需求和健康保险业的发展趋势，在医药零售企业服务、健康保险及健康服务、互联网营销及平台资源、医保控费等领域展开全面合作。
3. 新华保险： 健康险产品为重点，扩展医疗、体检服务机构</b>
公司经转型，形成了成熟的产品运作机制和以健康险为核心的产品优势。在公司"发展、巩固、优化、提升"的总发展方针和"四个增长、三个提高、两个降低"的总目标中， 健康险是产品关注的重点。
在相关健康产业方面， 公司拥有合营企业"新华健康"， 以健康管理、医疗服务、护理服务、医疗投资为主要业务，凭借"保险保障+健康管理"的核心优势，依托连锁化的健康管理中心，为客户提供全生命周期的健康管理服务。
2017年12月，原保监会批复同意公司投资"北京新华卓越康复医院有限公司"，着眼于医疗健康管理服务与保险业务相互促进、 深化业务协同， 以及优化养老服务的供给。
同时， 拥有联营企业"北京美兆健康体检中心有限公司"，提供多科室的健康检查服务及相关的健康咨询服务。
4. 中国人寿：股份发展健康保险，集团投资平台布局健康产业</b>
除持续推动健康险业务发展外，在对接社会医疗保险保障方面，公司深入践行"健康中国"战略，承办260多个大病保险项目，覆盖4.2亿人，累计为1,700多万人次支付大病赔款人民币400多亿元；开展医疗经办项目400多个，为6,800多万人次提供医疗保障服务。
在集团层面，重视健康相关产业布局； 国寿投资公司是集团大健康发展战略重要投资平台，聚焦医疗服务及大健康产业链上下游优质企业投资， 致力于充分发挥商业保险推动作用，深度促进医疗健康和保险服务融合发展，实现被投资公司和保险客户的互利发展。
2015年，国寿投资公司发起设立首支旗舰型医疗健康股权投资基金"国寿大健康股权投资基金" ， 成为国寿投资公司大健康投资的重要载体。截至目前， 大健康基金已有多笔成功投资案例，包括康健国际医疗、药明康德、迈瑞医疗、 信达生物、华大基因、卫宁科技、国药租赁、山大地纬、安诺科技等公司，涵盖医疗服务、医疗设备、生物制药、基因测序、社保信息化等多个健康相关领域。
5. 众安，健康险+众安生命+众安科技H线打造全链条闭环式解决方案</b>
除了健康险以外，众安生命致力于探索检测技术、基因技术、细胞技术等前沿技术在大众健康领域的应用。而众安科技H线则致力于通过前沿科技赋能商保和医疗场景。众安希望通过多点布局，为用户提供从疾病预防、跟踪干预、健康管理、到保障和医疗服务在内的全链条闭环式解决方案。
综上， 从各保险公司的发展布局来看， 未来的健康保险并不只是一个单独的产品和服务， 而是需要和体检、 医疗、 健康管理、 科技、 以及养老等广泛结合的庞大体系。健康保险产品提供风险保障和经济补偿，而相关的服务体系更加决定了未来居民的医疗甚至是生活质量。
对公司来说，综合性的发展布局成为至关重要的竞争要素，进而更充分的分享健康保险市场的成长。
五、布局大健康生态</b>
1. 保险公司与医疗健康业联动发展，布局大健康生态</b>
目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式可分四类：战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。


图：保险公司的健康生态融合模式，来源，安永
四种模式各有特点：
战略合作，指双方出于长期共赢考虑，建立在共同利益基础上，实现深度的合作。该融合模式成本相对低，可以低门槛抢先机，但可控性弱，内容不清晰，效果不确定；
资本运作，指利用市场法则，通过资本的投入、合作，实现价值增值、效益增长的一种经营方式。该融合模式成本高，具有高门槛壁垒，有一定的费用控制权，但标的少，资产回报率不确定，对保险经营本身的推动性可能由于资本回报的诉求而偏离；
自建生态体系，指企业合理的利用自身资源，组建一个整体，构成一个体系，便于发挥整体优势。该融合模式门槛最高，同时费用控制权最强，但见效慢，需要时间投入和模式培养，资产回报率不确定；
服务采购，指企业为了向客户提供相关服务，向另一个企业进行服务采购或服务置换等。该融合模式见效最快，成本最低，有丰富的服务商选择，但基本没有费用控制力。
从目前保险公司与服务方融合模式选择来看，对于医院，大型保险集团多选择重金投入，自建体系或利用资本运作，以掌控高端医疗资源；其他中小保险公司结合自身优势，与医院在差异化细分领域（如国际部）合作。
对于药企，多采用与第三方药品分销商合作，或在细分、稀缺、高端药品（如糖尿病）领域抢占资源控制权。对于健康服务，多为自建平台，或与第三方TPA（医疗保险第三方管理公司）对接。
2. 布局稀缺优质的医疗健康资源</b>
中高端健康险会为被保险人提供医疗健康类增值服务，比如绿色通道、体检服务、异地就医、海外医疗、在线问诊、基因检测、智能硬件等服务。这些增值服务可以吸引高品质潜在目标客户，增加客户黏性，降低赔付率，了解客户健康状况等，从而进一步提供差异化服务体验。但医疗健康增值服务也存在很多问题，具体如下：
由健康服务带来的经营成本的增加；
服务源头供应商有限，服务内容趋于同质化；
大多数健康服务本身未能与保险产品和保险服务实现强相关，未发挥其所沉淀的数据价值；
客户健康管理依从性弱，难以达到健康管理预期的控制风险、提高黏性的作用。
3. 系统升级，积极对接医院系统，布局数据</b>
（1）积极升级老旧系统
因为大多数保险公司系统老旧，集成能力弱，可扩展性低。建设大健康生态，对保险公司的核心系统提出了新挑战：互动型的生态联动不仅仅是数据底层的对接，更需要保险公司在应用层面上具备灵活的集成能力和快速的响应能力。
需要能与医院的HIS系统、健康服务的健康管理系统、医保/社保等专业系统、可穿戴设备服务系统等实现多方对接，实现实时或者准实时信息交互，更好地为客户提供服务。这就需要一个高可用、灵活、集成能力强、可扩展性好的核心架构支持。
目前很多公司仍在沿用包含在传统寿险和财险核心业务系统中的健康险业务系统，以打补丁的方式维持，这既不利于健康险专业化发展，也不利于支撑与应对未来的业务需求变化。
（2）进入医院壁垒高，要积极寻求出路
因为医院天然的壁垒和对生态建设的动力不足，保险公司对接医院系统挑战重重。无论是面对保险公司还是其他公立医院，各家公立医院在系统层面的对接意愿都不强。在面向公立医院时，保险公司在洽谈系统对接时相对弱势，同时系统对接又需要医院投入人力财力，因而保险公司（尤其是中小保险公司）很难打开医院大门。
另外，虽然HIS系统、互联网化帮助医院在内部实现了业务流程贯通与信息互通，但在不同医院之间，在系统层面上大部分仍不互通，系统对接成本高、效率低。
（3）缺乏第三方平台，无法批量接入形成网络效应
由于生态建设初期，并没有第三方接入统一管理平台，从而导致合作对接、采购对接、分公司对接等等都需要逐一对接，从而导致保险公司与健康服务方逐一对接成本高，时效差，这是典型的生态平台不成熟。
健康服务方众多，各自拥有独立系统，保险公司逐一对接成本高，时效差。因此在这个多对多的市场，催生出了平台型公司，一方面对接保险公司，一方面对接健康服务商。但平台建设目前还处于发展期，大部分公司规模较小，受制于对中国健康稀缺资源的把控能力弱，盈利主要依靠体检业务，其他健康相关业务盈利能力有限，整体需进一步完善成熟。
3. 缺乏统一管理</b>
统一管理主要表现在和服务商、医院、服务方之间的合作规范方面，由于整个大健康产业，面临的服务商会众多，如果没有标准化统一管理平台，仅仅依靠保险公司的健康管理部，负责搭建健康服务网络，肯定是远远不够的。
大多保险公司缺乏对服务商的统一管理能力，也没有途径监督C端用户对服务供应商服务的反馈，更无法实现服务的反馈闭环机制，效率极低。
第二个是表现在对医疗服务上的话语权上，虽然保险公司作为支付方，理应起到支配作用，实际情况是无论是医保还是保险公司，整体医疗报销占比仍然不高。同时，保险公司为医疗服务商带来的新增客户有限，故而缺少管辖控制能力，在合作管理过程中的能动性弱。
最后一点，也是最为关键的，就是目标不一致，利益不统一，从而导致有效合作落地困难。支付方有控费的诉求，服务方有扩大业务规模和盈利的诉求，如果二者的利益不统一，不能达成互利共赢的模式，有效合作困难重重。
以上所有不足，就要求有能力的保险公司，积极探索自建大健康产业的互联网生态，场景端以健康险和医生资源作为翘板，数据端以系统和医疗健康数据为支撑，构建用户、医生、保险支付方三方组成的互联网生态。
六、机遇与趋势</b>
1. 中国健康险用户基本画像</b>
（1）中产用户已成为健康险购买主要人群
调研数据显示，收入在6000-20000元/月的人群购买健康险TGI较高，为健康险业务的主要人群来源。同时，在以职称级别划分中， 52%的购买者来自普通职员， 33%的购买者来自高管及专业人士。
该项数据表明：庞大的中产用户对于健康险的需求正在崛起。艾瑞认为，健康意识觉醒、生活工作压力大，可支配收入的提升。


图：中产用户已成为健康险购买主要人群，来源：艾瑞咨询
（2）家庭保障是健康险最主要的消费场景
调研数据显示，在购买健康险的人群中， 76%的用户表示已婚且有小孩。同时，该类人群不仅会为自己购买健康险，也会为自己的家庭成员配置健康险，55%的被调研者表示已为自己的子女购买相应健康险。


图：家庭保障是健康险最主要的消费场景，来源：艾瑞咨询
（3）已购买健康险人群具备健康、理性、高效等特征
调研数据显示，购买健康险的人群具有以下共同特征，生活习惯良好、疾病危机意识强、有理财规划、且愿意为更好更有效的医疗服务付款。
横向对比，艾瑞认为追求高效省时、服务品质，具有疾病意识、注重保健是区分购买和无购买意愿人群主要特征。
纵向对比，在购买健康险的人群中，56.7%的人具备定期理财，高于其他影响因素。因此，具备金融理财能力是决定是否购买健康险的主要特征。


已购买健康险人群具备健康、理性、高效等特征，来源：艾瑞咨询
2. 分层、分群，差异化客户经营</b>
（1）场景化产品设计，提升细分市场渗透率
我国商业健康险的目标市场集中在中端高人群。在过去的经验中，健康险产品设计的理念是以满足需求（高效及优质的医疗服务）为导向，必然会造成同质化现象。现在，企业通过大数据、云计算挖掘用户数据，发现细分人群特征，可建立不同场景下的行为模型。
因此，基于场景化设计的产品，可产生较大的差异性。进一步来看，场景化的产品设计挖掘的相似人群的行为数据，如针对运动人群的步数。企业通过该类数据，可更加精准的触达目标人群，拓展市场，最终提升在该类细分市场的渗透率。
目前，市场上出现的以场景化为主导的产品，主要有两种：运动场景和慢病管理场景。
运动场景下的产品是针对通过跑步、长走等行为维持健康的人群。产品以保费和保额作为激励，每日行走步数可抵消保费，且步数越高保额越高。
慢病管理场景下的产品，是针对通过血糖、血压等检测来维持健康的慢病人群。产品以药品报销额度和并发症保额为激励，定期监测且符合指标者，将获得更高的保额。


图：场景化健康险产品设计逻辑，来源：艾瑞咨询
（2）线上管理低廉高效，是未来主流模式
我国商业健康险传统运作流程复杂，成本较高。企业在线下渠道销售时，需要给代理人一定比例的佣金。在核保理赔服务时，需要员工到参保人就医所在机构进行审核。因此，造成企业营销管理成本高。而目前，全线上的操作流程能够有效降低管理成本。
营销方面，企业可通过官方自营（网站、 APP类）、专业机构代理网站（惠泽、大特保等）、第三方平台（蚂蚁金服、京东等），代替代理人环节，降低营销成本。
核保理赔方面，从用户角度看，用户可通过线上直接申请理赔服务，提升了便捷性。从企业角度来看，企业通过与医疗服务机构进行数据对接，进行线上小额直赔，不仅降低了人力核赔成本，也提高了理赔效率。


（3）产业链融合打通医疗健康数据与服务路径
公开信息显示，保险企业正以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，具体涉及互联网医院、线下医院诊所、智能硬件、养老等领域。如阳光保险投资成立医院，平安集团自建"平安好医生"和"万家诊所"，众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险等。
保险企业深入上游医疗健康服务供应商，所获得益处颇多：
打通医疗健康数据路径，为获取用户运动、健康、疾病历史等数据提供便宜条件。
打通医疗健康服务路径，作为医疗服务支付端，控制服务方，便能有效控制成本。同时，投资参与服务提供，能及时获取行业动向，以便提早布局，提高保险产品竞争力。
（4）重视中高端人群的差异化需求


图：中高端人群医疗健康服务需求，来源：艾瑞咨询
2. 健康险业务走向家庭视图</b>
健康险将逐步走向以满足个人客户医疗需求为中心，以家庭为单位的服务闭环。健康险购买通常是一种家庭行为，无论是为家人投保，还是把保单共享给家人。因而，闭环应以家庭为服务单位，以家庭成员为中心，提供从经济补偿到医疗健康管理的全面服务，从根本上保障家庭成员的健康风险。
在服务生命周期的各个环节，精准洞察需求、充分互动、建立能力，才能为客户提供有价值的服务。


图：以客户为中心、家庭为单位的健康险生态闭环，来源，安永
这就要求健康险公司升级核心系统，从原来以保单为单位升级到同时兼顾个人、家庭视图的核心系统架构模式。
3. 向生态化、专业化与智能化转变</b>
健康险经营会走向向生态化、专业化、智能化经营。区别于传统的寿险业务模式，健康险平台需要内外兼修，同时具备对外"医保药健"生态联动的能力和对内高效运作能力。在客户洞察、产品研发、渠道管控、运营设计、风险控制方面都需要做到专业化。同时，打通内外的客户健康数据平台将助力健康险向智能化经营发展。


图：健康险平台，资料来源：安永
4. 支付方和服务方的高效合作是促进健康险服务闭环形成的关键</b>
健康险服务闭环的形成需要保险公司、医院、药企和健康服务公司的通力合作，实现数据通、系统通、客户通和利益协同。
支付方（保险公司）可通过与医疗、健康服务网络合作，在保障医疗、健康服务质量及效果的同时，控制医疗、健康支出成本；
服务方（医疗、健康服务网络）可通过与商业保险公司合作，提升客户体验、分散医疗风险、缓解医患关系、优化收入结构、提升医生积极性。
七、健康险发展与技术促进</b>
保险企业借助科技创新—如区块链、人工智能、物联网、基因诊疗等，可极大的改变公司成本结构。公司可从健康险的运作流程进行调整—如线上购买、保单管理、核保理赔等流程缩减人力，将其转为由人工智能、大数据、区块链技术为基础的管理系统，从而降低管理成本。
其次，企业利用基因筛查、物联网等技术，可对参保人进行生活行为的干预和监测，从预防做起，降低发病率和赔付支出，从而提升利润率。
最后，企业基于大数据生成的用户画像，能够将人群细分，进行精准营销，提升购买者转化率，进而增加销量。


图：中国商业健康险行业受科技影响示意图，来源，艾瑞咨询
1. 数据是关键</b>
一方面，从业务的角度讲，数据是健康险的血液，流经各个环节，在客户体验、渠道拓展、客户精准营销、差异化服务、产品设计、精算定价、运营优化、风险控制和医疗健康网络管理上都扮演着重要角色。打通保险企业数据通路、融合外部数据、支持多样化应用的健康数据平台是健康险业务可持续发展的基础驱动力。
另一方面，从互联网健康生态的角度讲，数据是护城河，动态的用户画像，有利于保险公司实时捕获用户需求，进行需求挖局，从而精准服务。
2. 微服务架构</b>
健康险行业的快速发展，要求健康险业务核心系统必须可以保障业务的快速多变的场景化、碎片化的业务要求。基于此，以微服务架构体系为特色的新一代健康险核心系统，逐渐成为健康险企业的必然选择。
根据企业自身的业务流程实际情况，通过按照产品、业务环节等维度，对核心业务应用进行合理切割和划分，逐步改造现有核心系统，打造满足未来行业发展要求的核心竞争力。
3. 技术赋能</b>
创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器，在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面都可以通过以人工智能、区块链、大数据、社交网络、可穿戴设备、云计算等为代表的创新技术完成跨越式发展。


图：创新技术的健康险应用
以下举例几样技术做说明：
（1）云计算
云计算可实现按需动态分配硬件资源，充分利用服务商的技术能力，提升开发运维效率，优化运营成本。同时，云计算能实现随时随处的应用接入能力，在基础实施层面上保证实时的数据处理和服务提供能力。
（2）大数据
企业内交易数据的打通，行业、合作伙伴等外部海量数据的融合，通过结合专业分析模型，更好地进行两核风险识别与防范，提升反欺诈能力。第二点是要打造企业数据基础，为预测分析模型、行为分析模型等人工智能应用提供数据保障。
在互联网生态建设中，数据是未来最大的核心竞争力，怎么利用数据，动态的描述用户的需求，将成为考量未来保险公司互联网生态建设最核心的竞争力。
（3）人工智能
人工智能是生产力，可利用其智能化处理业务流程。
第一个是RPA的应用，快速实现承保、理赔、保单管理、支付、健康管理服务等相关流程的自动化。
第二个是通过OCR技术，精确识别健康、医疗相关文档，在提升业务流程处理效率的同时，进一步丰富行业数据。同时也可以用于赋能医生快速、高效的做出决策。
第三个，人工智能的应用，包括NLP、机器学习、深度学习等，更快、更好地洞察客户，改善客户互动，创造极致客户体验，为客户提供个性化、差异化的产品和服务。
（4）社交网络
作为新一代的用户体验互动媒介，通过建设社交网络客户服务互动平台，其可以是保险公司与用户之间实时互动成为可能，建立有效的用户服务渠道，提升客户黏性，改善客户体验。
同时，通过舆情监测等技术手段，更加有针对性地进行品牌推广宣传/危机管理。社交网络有效的与大数据、人工智能技术相结合，充分利用收集的客户相关数据，强化客户情绪管理，构建家庭视图等等，都非常重要。
（5）可穿戴设备
利用可穿戴设备，通过收集客户身体状况、健康活动等数据，更好地进行产品开发，并可以为客户提供差异化、定制化的服务。在提升客户满意度的同时，更可以降低出险率，减少理赔支出。通过实时数据采集，可以实现实时客户洞察，在为核保、定价、理赔等业务决策提供及时准确数据的同时，亦可以给客户带来更加个性化的客户体验。
（6）区块链
由于用户对隐私权的重视，区块链又恰好具备分布式存储、加密、不可篡改、点对点传输等技术手段，在保证客户健康等数据的隐私性和安全性的同时，保证链上数据在参与节点之间安全、高效地传输和访问。 保险公司可以通过智能合约等技术手段，有效提升因多方参与而带来的健康险业务流程效能问题。
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作者：李有龙，公众号：IAB物智链
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